申请时间

申请部门

经办人

电话

质保申请事项

１、合同日期：

２、合同内容：

３、合同质保期限：

４、合同质保金额：

已支付质保金日期及金额

本次申请支付金额

申请部门主管意见

年 月 日

主管院领导签批意见

年 月 日

院长签批意见

年 月 日

申请部门

验收时间

经手人

供货单位

资产名称

质保期内是否维修或维修记录

目前使用状况

资产状况

验收组验收意见

总务部（签字）

　　　年　　月　　日

纪检监察审计部（签字）

　　　年　　月　　日

使用部门（签字）

　　　年　　月　　日

申请部门（签字）

　　　年　　月　　日